Libro de Reclamaciones - Clínica Monteluz

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Tipo Documento

Número Documento

Fecha Nacimiento

Sexo

Email

Teléfono

Departamento

Provincia

Distrito

Dirección

Referencia

El mismo paciente presenta el reclamo

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIÉN PRESENTA EL RECLAMO

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Tipo Documento

Número Documento

Email

Teléfono

Tipo de Reclamante

Relación con Paciente

3. DETALLE DEL RECLAMO

Fecha de Ocurrencia

Sede

Tipo de Servicio

Descripción del Reclamo

4. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN

Autorizo recibir la notificación del resultado del reclamo en el correo electrónico consignado

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días hábiles.

Al continuar, usted declara haber leído la Política de Privacidad.